大家好，欢迎来到深圳中山泌尿外科医院微课堂，我是来自生殖免疫中心的连若纯医生，那么今天想跟大家分享一个保胎小知识，就是免疫与流产之间的关系。

　　那么什么叫流产呢?流产指的是我们怀孕28周之前，宝宝的体重达不到一千克，但是宝宝停止发育的情况下，我们称之为流产。那么流产有哪些情况可能很多朋友还不是特别的清楚，那么有几种情况，第一种的话就是我们做B超的时候能够检测到孕囊，但是孕囊里面没有看到胚胎的结构，包括软黄囊和胚芽等等。那么后期监测B超还是没能看到这些结构，或者没有看到胎心的情况下，我们认为这个胚胎已经停止发育了，那么属于流产。那么还有一种情况就是B超见到了胎心搏动，但是等到我们下一次做B超之前的时候，发现这个宝宝的胎心已经没有了，或者是说宝宝自己掉出来了，那么这种也叫流产。

　　还有一种情况就是 B超监测之前，宝宝就自己掉到体外了，那么这个时候如果组织物拿去化验能够看到绒毛，我们就认为它也是属于流产。但是如果说绒毛看不见，无没办法判断是不是胚胎，那么可能就不称为流产了，可能就成为生化妊娠丢失。

　　那么如果说我们经历了两次或两次以上的流产，我们称之为复发性流产，那么以往也称之为习惯性流产或者反复性的流产。那么这种反复性流产的情况下，在我们生育年龄的女性当中，它的发生概率大概是1%~33左右。那么很多患者都会问我们，如果说我经历过流产以后，我下次怀孕流产的概率有多少呢?那么我们可以看到这个图，如果说我们第一次怀孕，我们可能存在流产风险大概是11.7%，如果说经历了一次流产以后，第二次怀孕流产的概率大概是15%左右，那么这个时候流产概率并没有增加很多，所以医生一般不会建议我们做一些相关的检查，只是常规的检查以后继续妊娠就可以了。

　　但是如果说我们已经经历了两次聊流产，下一次怀孕的流产大概是37.5%，那么这个时候流产概率是比较高了，所以我们的医生会建议大家进行一个流产病因的筛查，查清楚病因针对治疗以后把流产风险降低了，降下来以后再开始下一次的怀孕，那么导致我们反复出现流产的病因有哪些，那么这个病因非常的复杂，我们看到这个图病因有非常的多，那么常规的病因包括有遗传因素、解剖因素，还有感染因素，另外一个就是内分泌因素，那么遗传因素包括的是父母双方，也就是我们夫妇双方制定的染色体，还有一个是宝宝宝宝染色体有没有问题，那么如果说有问题的情况下，我们需要进行遗传咨询，需不需要进行辅助生育治疗，那么由遗传医生咨询以后再决定。

　　那么另外一个是解剖方面的问题，也就是子宫里面有没有长中格，有没有内膜息肉，有没有黏连，那么如果有这些问题的话，我们要请求妇科医生进行一个手术方面的一些治疗。那么还有感染的因素，我们在怀孕之前或者说试管之前，医生也会帮我们排查，包括一些病毒的检测，病原体的检测。另外一个内分泌的话就是我们常讲的性激素，胰岛素，还有一个是甲状腺素方面的一些检查，那么包括一些代谢方面的一些问题，那么如果说这些常见的病因我们已经筛查过了，没有找到太多的问题，那么考虑的是其他的病因，包括有免疫方面的，还有一部分是不明原因的。那么我们发现这一部分不明原因的患者里面有百分之四五十的是属于免疫方面的因素，加上有一部分患者可能自身有一些其他的免疫方面的疾病，那么加起来免疫因素在不明原因的反复流产当中，他占用占的病因大概是70%左右，是一个非常重要的病因。

　　那么免疫因素它是怎么样影响到我们怀孕的呢?我们知道这个宝宝他有一半组织是来自妈妈的，一半是来自爸爸的，那么这个宝宝在妈妈的身体里面发育的时候，可能会受到妈妈的一个影响。

　　如果说妈妈的身体状态免疫状态不稳定的情况下，他有可能识别不到这个宝宝，那么对这个宝宝产生一个免疫排斥，那么这个时候宝宝就可能会出现一个流产的情况，我们怎么知道我们的身体对宝宝是有好的还是不友好的，那么我们需要进一步进行相关的一些检查来确定。

　　那么如果说我们的身体对宝宝不友好，那么在早期的时候，美国一位学者在80年代的时候提出这样一个治疗，就是淋巴细胞免疫治疗，也就是我们讲的封闭抗体治疗，但是有很多患者他已经经历过反复流产，那么也把封闭抗体治疗了转阳了，那么目前也一直在巩固治疗，但是后期怀孕还是出现了一个流产的情况下，那么考虑封闭抗体不一定是我们流产的最主要的病因，那么我们要进一步进行其他方面的一些检查。

　　那么我们中心对2015年1月到2016年10月份来到我们中心进行反复流产相关病例的筛查的200多例患者，查出了病因分布情况如下，那么不明原因的这部分患者占的比例是最大的，大概76.8%。那么我们进行了免疫相关的检查以后，发现自身抗体阳性的患者大概40%左右，子宫内膜免疫细胞出现紊乱大概是56%，血液里面的免疫细胞的状态出现异常的情况下，大概是72.07%，占的比例是最高的。那么找到这些病以后，我们能够针对性的治疗，这样才可以降低下一次怀孕的流产的一个风险。

　　具体的项目目前我们中心开展的包括血液跟子宫内膜一些免疫细胞的检测，那么我们会检测这些细胞的数量功能有没有出现紊乱，如果有的话我们进行了免疫干预以后，再进行下一期的怀孕。那么血液方面的检查大家都比较熟悉的话，我只要通过抽血就可以了，那么包括t细胞、t细胞b细胞等等，但是子宫内膜怎么查?我们会拿一个很细的管在子宫里面，表面内层刮一点点组织出来，送到病理室进行一个制片的过程，制成片子以后，我们再在仪器上面进行分析，进行一个半定量的分析，得到一定的结果以后，我们再看这个结果是不是都在一个正常范围，如果不正常的情况下，我们需要用药物或者是宫腔灌注的一些治疗。

　　那么这个是我们做出来一些病理片子，我们可以看到上面这些黄色的点就是我们标记的这些免疫细胞，那么如果分布的特别的密集的情况下，有可能是出现比较多，如果说分布的特别的少，本来应该有的，它没有也可能会影响到我们后期的怀孕，那么我们说了免疫状态一定是平稳的情况下才有利于我们怀孕，如果免疫过度的排斥或者免疫过度的耐受，也就是不接受胚胎的情况下，可能我们的妊娠没办法维持，会出现一个流产的情况。

　　那么这个图我们也可以看出，如果免疫过高的情况下流产容易发生，如果说我们的免疫对这个胚胎没有反应，可能也会导致我们无法识别这个胚胎而导致流产的一个发生。

　　那么这里有一个案例要跟大家分享一下，一个是叶女士今年当时来就诊的时候是31岁，经历了两次自然流产，虽然说两次流产的表现不一样，但是最终都是停育了，做了清宫后来考虑到已经经历了两次流产，在外医院进行了一个封闭抗体治疗，治疗转阳以后，因为15年开始一直没有避孕也没怀，所以到我们医院来进行一个辅助生育的治疗。

　　那么同时他也来到我们免疫中心进行了流产病因的筛查，那么因为他做过了封闭抗体的治疗，所以我们检测了抗丈夫淋巴细胞抗体，也就是封闭抗体是阳性的，但是它的血液跟子宫内膜上面的ak细胞它的毒性和细胞数都是有增加的，那么这种情况是不太利于胚胎发育的。所以我们建议患者先进行一个胚胎的冷冻，冷冻完以后再进行身体的调整，我们给他用了一些免疫调节剂，并且往宫腔里面灌了一些第药物，那么复查的血液跟子宫内膜的免疫细胞都已经降到正常范围以后，再进行一个冷冻胚胎的移植。那么整个妊娠期间我们也给他进行了保胎的监控治疗，那么最后顺利分娩了一个健康的宝宝。

　　那么另外除了免疫细胞以外，我们还关注的一个是凝血状态，也就是说我们妈妈的身体血流是不是正常的，能不能供应宝宝正常的一个血流，如果不够的话可能也会影响宝宝的一个发育。

　　那么凝血功能怎么样影响到我们怀孕的?

　　我们可以看到这张图，那么这个是个正常的血管，如果管腔是直径是正常的，内壁是光滑的，血流是通畅的，宝宝营养是充足的情况下是可以健康的发育起来。但如果是说我们的血管里面长满了斑锈，就是血栓堆积在内壁上面，有点像我们的水管一样里面长满了斑锈，管腔变细了，血流变慢了，你有可能宝宝的营养不够，那么会出现一个流产。另外一个可能还有其他的原因会引起我们的血管的收缩，管腔变细了，那么这个血流也是不是特别的通畅的情况下，也会影响到宝宝的发育，导致流产的一个发生。那么临床上我们怎么去检测，我们会通过抽血查一些遗传性的抗凝蛋白，还有一些代谢方面的指标。

　　另外一个就是我们熟悉的抗磷脂抗体，那么目前在反复流产的患者或者是做试管试管的患者当中，我们也会进行相关的抗体的检测，来评估我们的凝血状态，来看对后期怀孕是否有影响。那么评估了凝血状态以后，我们再决定是否要用抗凝药物的治疗，那么目前在临床上也会看到很多患者自己使用了一些抗凝的药物，包括阿司匹林和低分子肝素，那么这些要使用的过程当中必须严格监控，因为有可能会增加对肝肾功能的影响或者出血的风险建议，还是在医生的指导下进行用药。

　　这里也有一个案例要跟大家分享一下，就是蒲女士33岁经历了三次流产，那么三次流产都是在6周多7周这样子，那么每次都是空运的，那么当时患者并没有意识去查绒毛染色体，所以不清楚胚胎有没有问题，后期他是因为不孕症来到我们医院做试管的，那么我们也给他做了流产病的筛查，那么发现他内分泌方面甲状腺功能是减退的，用了优雅的进行一个治疗，会还发现了抗心律的抗体是一个弱阳性的状态，那么这个时候我们发现抗体的低度并不是特别高，可能影响并没有像我们想象那么大，所以给他预防剂量的低分子肝素的治疗。可是患者在进行胚胎移植以后，也是在怀孕6周多的情况下发现了一个空孕囊的情况，这次他做了清宫，并且查的绒毛染色体是没有问题的。

　　那么这个就奇怪了，我们也给他用药治疗了，为什么还是会流产呢?结果我们发现我们再次给他检测抗心率的抗体的时候，它的低度非常的高，考虑患者还是一个非常典型的抗磷脂综合征的情况，尽管他第一二次检测的时候抗体的滴度非常的低，并没有达到我们的诊断标准，但是后面复查多次以后，确定他是一个抗凝的综合征的情况下，我们考虑他的高凝状态对他后期的怀孕影响非常的大，所以我们后期的治疗重点就在抗凝这一块，患者因为没有胚胎，所以我们建议他重新取卵，那么培养成囊胚能动起来了。

　　那么在移植胚胎之前，我们先预处理了一个月的时间给他阿司匹林、低分子、肝素还有强敌松进行治疗。那么移植了两个胚胎以后成功的妊娠，整个孕期他都使用了抗凝药物，并且定期回院进行凝血方面的一些监控，一直用到分娩前三天停药的，那么这个患者最后顺利分娩了两个健康的宝宝，那么他生完以后，因为担心后期可能还有凝血方面的问题，我们还让他打了4~6周的肝素的一个治疗。那么现在患者身体状态也非常的好，他也希望下一次再回到我们医院进行下一次的怀孕，那么这是我们目前免疫中心开展的一些项目，包括血液跟子宫内膜的一些免疫项目，这里就不细细细展开了，因为后期可能会有其他同事跟大家分享。

　　所以我们说通过血液跟子宫内膜的一个检测，来评价母体的免疫状态是不是处于一个平衡，另外一个母体的身体状态是不是处于一个高凝状态，对我们的妊娠影响是非常的大的，只有这方面进行了检测，考虑都处于一个平稳的状态下，人生才得以维持。那么我们中心对这些项目进行了检测跟治疗以后，目前的保胎成功率大概是90%左右。所以我们说只要我们找到病因，其实我们的问题是很好解决的，但是最怕就是找不到原因。所以今天跟大家分享的内容就是这一些，谢谢大家，也希望大家精力流产以后也不要担心，只要找对部门进行详细的检查，进行针对性的治疗，一般来说保胎的效果都是非常的好的，谢谢大家。