有人用下半身思考，就得有人思考下半身。

　　与其说是价值多元，不如说是医者使命!

　　下半身从来就很重要，必须正视。时至今日，下半身的健康已不囿于民生问题，已触及国计。2018年8月6日《人民日报海外版》整版发文：生娃是家事也是国事!

　　为国接盘耗损了大家的“六个钱包”，现在，置身为国生娃的美好时代，你准备好了吗?

　　男性不育的罪魁祸首

　　毛羽第一次找我看生殖门诊是在2016年春节后。

　　华w员工，瘦帅斯文，鼻梁上架着眼镜，镜片后的眼神温和而执着。

　　已婚3年未育，外院检查发现精液质量异常，口服中药治疗6个月余，精液质量改善不满意。配偶外院检查未发现明显异常。目前B超监测指导同房3个月，配偶未孕。

　　“我阴囊偏左上方里面有时候会隐痛、酸胀，特别是太累的时候……”

　　询问病史，专科查体，拟诊：左侧精索静脉曲张。

　　结合泌尿系B超检查、阴囊彩超检查、尿常规报告，确诊：原发性左侧精索静脉曲张I°(临床型)。一并检查，排除胡桃夹综合征、慢性前列腺炎。

　　进一步建议全面检查精液质量，包括诱发精子顶体反应、精子DNA完整性等。

　　结果显示：中度弱精子症、严重畸形精子症、精子DNA完整性异常。

　　问题和对策变得明了，我告知他：

　　分析现有资料可以认为，是左侧精索静脉曲张引起阴囊左侧疲劳后酸胀痛，同时也引起精液质量异常，导致生育力低下。它是一种年龄依赖的进展性病变，且易与外因相互作用产生叠加效应，加重其病理后果。治疗方案有保守治疗和手术治疗两种，手术处理是目前的解决方法。

　　没有思想准备，他显得猝不及防，表示需要考虑，要求先用药物保守治疗。

　　我尊重他的选择。

　　6个月的治疗期间，我们保持着微信沟通。如我所料，他的疲劳后睾丸酸胀不适感并无明显变化，精液质量也波动反复;同时B超监测排卵期同房，配偶未孕。

　　华w请假难，2017年春节后，他抽空接受了手术治疗，好在只需要住院3天。

　　术后随访：阴囊疼痛基本消失，左侧睾丸质地变得饱满，精液质量改善，目前已育。
 

　　精索静脉曲张(Varicocele，VC)及其“七宗罪”

　　精索静脉，即睾丸静脉，负责转运睾丸的代谢废物，承担着保护睾丸功能的重要作用。

　　精索静脉曲张(VC)，是指是指精索内蔓状静脉丛的病理性扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。VC引起不育的机制尚不十分明确，一般认为与睾丸内温度增高、活性氧损伤、睾丸微循环障碍以及代谢废物返流有关。

　　VC在普通男性人群中患病率约10%～15%，精液异常男性中约占25.4%，在原发性男性不育中为30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%。

　　VC常见于左侧，约占77%～92%，双侧约为10%(7% ～22%)，单纯发生于右侧的少见(1%)。临床症状主要有睾丸隐痛不适等，但通常不明显，大多数患者因不育就诊才得以诊断。

　　2018版欧洲泌尿外科协会(EAU)指南认为，VC可引起四大男性健康问题：

　　1.同侧睾丸发育不全/萎缩;

　　2.疼痛和不适症状;

　　3.男性生育力低下：如精液质量异常、精子DNA碎片率升高；

　　4.性腺功能减退：如雄激素水平低下。

　　此外，还有文献认为，VC与早泄、勃起功能障碍相关，并与顽固性慢性前列腺炎的反复发作有着密切关系。部分难治性精液液化延迟的不育患者，在治疗慢性前列腺炎的同时，对VC进行治疗，疗效较佳。
 

　　哪些情况下需要进行手术治疗

　　精索静脉曲张一词，由英国外科医生T.B.于1843年发明。而关于精索静脉曲张手术治疗的最早记录，则可追溯至公元30年左右Celsus在罗马百科全书中的描述。

　　早期精索静脉曲张修复手术是出于消除疼痛或整形的目的。直到1952年T.S.Tulloch发表病例报告，一名经睾丸活检证实精子成熟停滞的男性，接受精索静脉曲张手术后精子计数有所改善，人们才认识到精索静脉曲张与不育之间的关系。其它类似的研究报告很快接踵而至，从而将对精索静脉曲张的关注焦点从疼痛转移到了生育能力低下。

　　美国生殖医学会(ASRM)男性不育最佳实践指导委员会推荐：

　　1.当出现以下所有情况时，应向求治夫妇的男性伴侣提供精索静脉曲张治疗：

　　①可触及的精索静脉曲张;②夫妇已确诊不育;③女方生育力正常或存在可纠正的不孕因素;④男方有至少一项精液参数或精子功能测试结果异常。

　　2.对有临床型精索静脉曲张和精子质量异常，即使目前无生育需求的成年男性，也应提供精索静脉曲张修复术。

　　3.精索静脉曲张和精液分析正常的年轻男性，每一到两年应进行一次精液检查。

　　4.有精索静脉曲张和同侧睾丸缩小的客观证据的青少年，应接受精索静脉曲张修复术。有精索静脉曲张但同侧睾丸大小正常的青少年，应每年随访监测睾丸大小和/或精液质量。

　　中华医学会男科学分会《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》提出的手术适应症：

　　1.成年临床型精索静脉曲张：

　　(1) 同时具备以下3 个条件：①存在不育;②精液质量异常;③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病但可能治愈(推荐)。

　　(2) 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者(可选) 。

　　(3) 精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗(可选)。

　　(4) Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者(可选) 。

　　2.亚临床型精索静脉曲张

　　对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗(可选)。
 

　　3.青少年型精索静脉曲张

　　①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;②患侧睾丸容积低于健侧20%者;③睾丸生精功能下降;④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。
 

　　辅助生殖技术(ART)背景下的精索静脉曲张修复手术

　　资料显示，约有10-15%的育龄夫妇存在不育问题，其中约40%由男性因素引起。

　　辅助生殖技术(ART)治疗已广泛用于解决精子质量或功能异常引起的不育问题。因其效果显著，有人提出将ART作为所有男性不育的解决方案。但此举将导致存在可治疗病因的男性寻求ART治疗，而不是接受对因治疗来解决不育问题，从而面临新的风险。

　　精索静脉曲张(VC)是男性不育最常见的病因，约1/3的男性不育与之有关。尽管确切的病理生理机制仍不十分清楚，但大量研究证实VC对睾丸的渐进性损害可导致精液质量下降，手术治疗可逆转VC对睾丸功能的有害影响，改善精液质量，为部分不育患者提供永久性治疗，这对有多子需求的夫妇尤为重要。

　　大量研究表明，手术可以提高精液质量实现自然妊娠，从而消除对ART的需求，或实现ART的“降级治疗”，并可能改善ART治疗的妊娠结局。有文献指出，精索静脉曲张修复手术应作为某些不育夫妇的首选，因为它比ART更具性价比，且可避免将男性因素引起的不育问题转嫁给女方承担。

　　关于精索静脉曲张(VC)的其它问题

　　1.精索静脉曲张与精子DNA完整性(精子DNA碎片化率)

　　大量研究表明，VC可引起精子DNA完整性异常(即：碎片化率增加)，而精索静脉曲张修复手术能有效改善精子DNA的完整性。

　　2.非梗阻性无精子症(NOA)合并精索静脉曲张(VC)

　　约10%的NOA患者合并VC。研究表明，对合并临床型VC的NOA患者进行手术治疗，部分患者射出精液中可出现精子，甚至可使配偶自然妊娠;即使术后精液中未出现精子，也可以提高后期手术取精的获精几率。手术疗效取决于NOA患者的睾丸病理类型，生精功能低下(HS)和晚期成熟阻滞(LMA)类型效果较佳。但需注意，术后精液中出现精子的患者，约25-50%在1年内可回退为无精子症，建议及时行ART治疗或冷冻精子。

　　3.手术方式选择

　　精索静脉曲张的手术方式较多。META分析显示，显微精索静脉结扎术可以更好地保护动脉和淋巴管，疗效更佳，并发症更少，复发率最低。
 

　　4.为什么同样存在精索静脉曲张，精液质量却有的正常有的异常?

　　研究表明，亚临床型VC对精液质量的影响尚不确定。ASRM、EAU和EAA等指南都不推荐对亚临床型VC进行治疗，但建议进行随访观察。针对运动员和军人的研究表明，亚临床型VC可进展为临床型。

　　VC对精液质量的影响具有时间依赖性。研究显示，30岁前的临床型VC患者，超过半数精液质量正常，而超过30岁者，精液异常的比例大幅增加。这可能是继发性不育患者VC发生率高于原发性不育的原因之一。

　　此外，大量研究表明，VC作为一种基础病变，可与外因(如吸烟、辐射、久站、熬夜、过量运动等)相互作用产生叠加效应，显著增加对睾丸生精功能的损伤。
 

　　结语：

　　与大多数疾病一样，半个多世纪以来，关于精索静脉曲张(VC)的治疗一直存在争议。作为一种对男性健康产生多维度影响的动态进展性疾病，它既可引起睾丸发育不全、睾丸萎缩，影响精液质量，也可引起对男性至关重要的血清睾酮的水平低下，对男性健康和生活质量产生深远影响。VC究竟是灰犀牛还是黑天鹅，无法一言蔽之，应视具体情况而定。符合上文所述手术指征者，手术治疗效果多令人满意。暂时无需手术治疗者，应视之为隐患，定期对精液质量、血清睾酮等进行随访监测，尤其是青少年精索静脉曲张。